Paciente não pode ter o plano de saúde cancelado durante o tratamento médico.

O cancelamento do plano de saúde de um beneficiário durante o tratamento médico é ilegal. Entenda como ele pode ser revertido.

É entendimento pacificado que o paciente em tratamento médico ou com doença grave não pode ter o plano de saúde cancelado até a efetiva alta, concedida pelo médico responsável.

Se o plano de saúde rescindir o contrato, de forma unilateral, durante essa situação, ela será considerada abusiva e poderá sim ser revertida judicialmente.

Quando o plano de saúde pode ser cancelado pela operadora?

O plano de saúde só pode ser cancelado unilateralmente em caso de fraude ou inadimplência superior a 60 dias, de acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº. 9.656/98).

No entanto, a norma trata apenas dos planos de saúde individuais e familiares.

Nos casos dos planos empresariais e coletivos por adesão, as operadoras entendem que podem cancelar os contratos unilateralmente.

A única condição é que eles notifiquem os beneficiários previamente, ainda que estejam em tratamento médico ou com uma doença grave diagnosticada.

O cancelamento dos planos de saúde empresariais e coletivos por adesão é o mais comum, pois os beneficiários os utilizam bastante, principalmente durante os tratamentos.

Há pouco tempo atrás, vários beneficiários (da Amil, da Qualicorp, da Notredame e da Unimed) tiveram os contratos empresariais cancelados em massa, de forma unilateral.

São nessas situações, em que o contratante mais precisa de acesso à saúde, que as operadoras deixam de assistir ao seu consumidor.

Essa situação tem sido bem analisada e observada pela justiça brasileira.

Nesse sentido, os tribunais vêm confirmando que a prática é ilegal e deve ser revertida. O que a Justiça Brasileira tem entendido acerca do tema?

A Justiça entende que a operadora não pode cancelar o plano de saúde do paciente internado ou em tratamento médico de doença grave, ainda que esteja no exercício regular do seu direito, enquanto não houver a efetiva alta.

O entendimento foi consolidado no julgamento do tema 1082, sob o rito do Recurso Repetitivo pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), que fixou a seguinte tese:

RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CANCELAMENTO UNILATERAL. BENEFICIÁRIO SUBMETIDO A TRATAMENTO MÉDICO DE DOENÇA GRAVE. 1. Tese jurídica firmada para fins do artigo 1.036 do CPC: “A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação (mensalidade) devida.” 2. Conquanto seja incontroverso que a aplicação do parágrafo único do artigo 13 da Lei 9.656/1998 restringe-se aos seguros e planos de saúde individuais ou familiares, sobressai o entendimento de que a impossibilidade de rescisão contratual durante a internação do usuário — ou a sua submissão a tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou da manutenção de sua incolumidade física — também alcança os pactos coletivos. (…). ( RECURSO ESPECIAL Nº 1.842.751 – RS).

O entendimento supracitado ratifica a regra do art. 12,parágrafo único, inciso III, da Lei 9656/98, mas com uma pontuação interessante e benéfica ao beneficiário: ela alcança os planos coletivos. 

Logo, apesar de a regra ser, a priori, apenas para contratos de planos de saúde individuais e familiares, o  STJ tem caminhado no sentido de fazer valer o direito para todos os contratantes de planos de saúde, independentemente do tipo de regime de contratação.

Como a ANS se posiciona sobre a rescisão do plano de saúde durante o tratamento médico?

A Agência Nacional de Saúde também proíbe a rescisão do plano de saúde de pacientes internados em tratamento médico nos casos de contratos individuais ou familiares.

Logo, nessas situações, a operadora deve arcar com todo o atendimento até a alta hospitalar concedida pelo médico responsável.

Nos contratos coletivos empresariais ou por adesão, contudo, a agência reguladora entende que a rescisão unilateral do contrato é lícita, mesmo durante o tratamento médico de uma doença grave.

Se houver algum beneficiário ou dependente em internação, a situação é diferente, nesse caso, a operadora deverá arcar com todo o atendimento até a alta hospitalar.

Além disso, a ANS esclarece que os procedimentos autorizados já autorizados pelo plano, devem ser cobertos por ele até a sua finalização.

Mas por qual razão?

Simples. Porque o requerimento foi feito durante a vigência do contrato, quando ainda existia um vínculo ativo formalmente com a operadora. Então, eles devem ser cobertos pelo plano de saúde.

De acordo com a ANS, sempre deve haver a comunicação prévia sobre a rescisão do contrato ao beneficiário, bem como sobre seu direito à portabilidade do plano de saúde.

O que fazer em caso de rescisão unilateral do plano de saúde?

Para garantir a manutenção do seu contrato e a consequente continuação do tratamento médico é importante que o beneficiário busque a orientação de um advogado especialista, para que recorra à Justiça.

A orientação certa, rápida e efetiva é importante.

Ele possui a experiência e o conhecimento para analisar concretamente seu caso e dizer as reais chances de uma eventual ação contra a rescisão unilateral.

A reversão da rescisão unilateral do plano de saúde poderá ocorrer logo após um pedido de liminar para que, rapidamente, um juiz possa analisar o caso.

O que é uma liminar?

De forma simplificada, a liminar consiste em uma ordem judicial provisória para processos em que a situação é tão urgente que o juiz poderá determinar que o plano de saúde continue ativo até uma decisão final (em sentença).

Lembre-se de que, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde e do Paciente para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação.